最高法院：健康保险合同纠纷询问、明知裁判规则
投保人如实告知义务的范围应以“询问”和“明知”为限——陆芳芳诉泰康人寿保险股份有限公司上海分公司人身保险合同纠纷案
本案要旨：保险告知义务指投保人在订立保险合同时，有将保险标的的重大情况如实向保险人披露的义务。保险告知义务并非将搜集风险评估信息的责任完全施以投保人，投保人如实告知义务的范围以“询问”和“明知”为限，对于“明知”应从主观、客观两方面进行审查；保险人对投保人的告知在特定情形下应负一定的核实义务，未尽核实义务不得以投保人未如实告知进行抗辩。
案号：（2015）沪一中民六（商）终字第605号来源：人民法院案例选案例.总第113辑（2017.7）
上海市第一中级人民法院
民事判决书
(2015)沪一中民六(商)终字第605号
上诉人（原审被告）泰康人寿保险股份有限公司上海分公司。负责人王庆龙，总经理。委托代理人周文骏，上海市金马律师事务所律师。委托代理人余杨，上海市金马律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）陆芳芳。委托代理人余翔，上海市嘉华律师事务所律师。委托代理人翁琦炜，上海市嘉华律师事务所律师。
上诉人泰康人寿保险股份有限公司上海分公司为与被上诉人陆芳芳人寿保险合同纠纷一案，不服上海市浦东新区人民法院（2015）浦民六(商)初字第6979号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年11月5日立案受理后，依法组成合议庭，于2015年12月30日公开开庭对本案进行了审理。上诉人委托代理人余杨，被上诉人委托代理人翁琦炜到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院审理查明，2014年6月27日，上诉人签发编号为08544522的保险单，合同生效日为2014年6月28日，投保人和被保险人均为被上诉人，险种为泰康全能保B款两全保险，附加险泰康附加全能保B款重大疾病保险。泰康附加全能保B款重大疾病保险的基本保险金额为人民币200,000元，保费为3,480元，交费年限为20年，保险期间至被保险人80周岁后的首个年生效对应日前一日；泰康附加全能保B款重大疾病保险的基本保险金额为200,000元，保费为1,580元，交费年限为20年。2015年1月26日，第二军医大学第二附属医院出具的出院记录，载明被上诉人出院诊断为右侧甲状腺癌。2015年2月9日，被上诉人向上诉人申请理赔。2015年3月10日，上诉人发出理赔通知书，认为被上诉人投保前已经患有右侧甲状腺结节，而在投保时未告知，严重影响上诉人承保决定，故终止保险合同并退还被上诉人缴纳的保费5,060元。被上诉人遂提起本案诉讼。原审另查明，《个人寿险投保单》“询问事项”第4项询问被上诉人“是否在过去2年内做过以下一项或几项检查（若是，在备注栏告知检查项目、时间、原因、地点及结果）……”，被上诉人勾选“是”；第7项G栏询问被上诉人“是否患有、被怀疑患有或接受治疗过以下一种或几种疾病，如甲状腺或甲状旁腺疾病等”，被上诉人勾选“否”。在“备注及特别约定栏”载明“被保人备注：单位每年年检，指标正常。2013年10月26日体检医院：瑞慈张江。”2013年10月26日，上海瑞宁门诊部对被上诉人出具的体检报告关于甲状腺外科检查中表述为“未见异常”，而在超声波诊断中载明“超声提示：甲状腺右叶结节。建议定期复查，外科随诊。”原审法院审理认为，保险法规定投保人的如实告知义务不在于将搜集风险评估有关的信息完全施加于投保人，而是让其协助保险人搜集相关重要信息，以弥补信息的不对称。保险人仍应当承担信息搜集和审查义务，该义务并不因投保人承担如实告知义务而免除。根据《个人寿险投保单》的备注栏，可知上诉人在与被上诉人签订保险合同时，应当知道存在2013年10月26日的体检报告，上诉人作为谨慎的保险人，应当尽到一定的审查义务。且上诉人在保单中设置对检查事项的询问，主要目的就是为了进一步核实投保人所作陈述。备注栏的内容即是上诉人保险代理人与被上诉人对询问事项中体检事宜的进一步明确，上诉人保险代理人在操作过程中，只需审查体检报告，也没有不合理增加上诉人的负担。另一方面，体检报告外科检查与超声波检查两部分对“甲状腺”的结论表述不明确，被上诉人在询问事项上的判断上可能难以把握，若以外科检查为准，亦无法认定被上诉人存在未如实告知的情况。同时被上诉人已经主动告知上诉人体检事宜，可见被上诉人并无隐瞒之意，而上诉人疏于作出适当的核实，就作出承保决定，使被上诉人产生合理期待。因此，上诉人不得解除合同，现在被上诉人发生保险事故，上诉人应当承担给付保险金的责任。上诉人已经退还的保费5,060元，应当予以扣除。遂判决上诉人赔付被上诉人保险金194,940元。一审案件受理费4,198元，减半收取计2,099元，由被上诉人负担51元，由上诉人负担2,048元。上诉人泰康人寿保险股份有限公司上海分公司不服原审法院上述民事判决，向本院提起上诉称，被上诉人在投保时声称每年体检指标正常，上诉人无需再进一步审查体检报告，否则即加重了上诉人的审查义务；虽然体检报告单中有关表述并不明确，但对于被上诉人存在相关疾患有明确结论，被上诉人对此未进行告知存在重大过失。上诉人据此请求本院撤销原判，改判驳回被上诉人全部诉讼请求。被上诉人陆芳芳答辩称，被上诉人向上诉人提供体检报告，已履行了相应告知义务，请求驳回上诉，维持原判。双方当事人在二审期间均未提供新的证据材料。本院经审理查明，原审认定事实属实，证据充分，本院予以确认。本院认为，《中华人民共和国保险法》第十六条规定：订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。依照上述法律规定，因投保人未能履行如实告知义务而致保险合同解除的法定要件之一为投保人故意或过失未告知相关事项。本案中，被上诉人作为投保人于投保前所作最后一次体检中，医师就争议疾病所作结论分别为“未见异常”及存在结节，建议定期复查，该份体检报告并未明确被上诉人患有相应疾病，亦未要求被上诉人进行任何治疗，被上诉人作为非专业人士，从该份体检报告中难以知晓其相关器官已达病变程度，故其在订立系争保险合同时就有关询问作出否定性回答并无相应故意或过失过错。同时，上诉人询问的问题为被上诉人是否患有、被怀疑患有或接受治疗过相关疾病，现前述体检报告并无被上诉人患有系争疾病或应接受相关治疗的意思表示，上诉人亦未在其相关文件中对于存在结节的情形亦属需要告知事项作出明确提示，故被上诉人未向上诉人告知其存在结节情形并无过错，上诉人据此主张解除系争保险合同缺乏事实与法律依据，其相关主张本院不予采信。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，上诉人的上诉请求缺乏事实和法律依据。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项及第一百七十五条之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费人民币4,198元，由上诉人泰康人寿保险股份有限公司上海分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长金 成代理审判员盛宏观
代理审判员张文婷二○一六年一月二十八日
书 记 员印 铭
fa֦�?
Ld
